Formularz diety – Zasmakuj Zdrowia

Imię i nazwisko *

First

Last

Wiek (w latach) *

Wzrost (w cm) *

Masa ciała (w kg) *

Obwód pasa (w cm) *

Obwód bioder (w cm) *

Występujące choroby

Zażywane leki

Zażywane suplementy

Występujące alergie pokarmowe (Jakie?)

Aktywność fizyczna (jaka i ile godzin w tygodniu)

OPISZ PRZYKŁADOWY, AKTUALNY JADŁOSPIS DZIENNY: jakie posiłki, co jest jedzone, w jakich ilościach, godzinach: *

Jak wygląda Pani/ Pana praca (od której godziny, do której? Jakie są możliwości zjadania posiłków? Czy jest to praca siedząca czy aktywna?) *

Jakie napoje wypijasz w ciągu dnia (ile?) *

Uwagi, oczekiwania *

Jaki rozkład posiłków byłby dla Pani/Pana najkorzystniejszy w ciągu dnia? (zaznacz z poniższych propozycji) *

2 śniadania o podobnej objętości, obiad, mała przekąska*, kolacja
Duże śniadanie, obiad, przekąska*, kolacja
Małe I śniadanie, duże II śniadanie (np. lunchbox do pracy), obiad, przekąska*, kolacja
Duże I śniadanie, małe II śniadanie, obiad, przekąska*, kolacja (np. dla osób niepracujących)

*przekąskę można zjeść w dowolnej części dnia, najczęściej są to owoce z orzechami lub koktajl

Preferencje kulinarne – które kuchnie/potrawy lubisz najbardziej (np. tradycyjna kuchnia polska, potrawy mięsne, posiłki wegetariańskie, kuchnia włoska, kuchnie azjatyckie itp.) *

Produkty nielubiane lub produkty, po których występują dolegliwości ze strony układu pokarmowego *

Produkty/potrawy lubiane *

Wszelkie prawa zastrzeżone 2019 Dr n. med. Natalia Czech